保险理赔太难了?还是非常简单?

作为混迹保险业三大分支(保险公司、保险经纪公司、保险公估公司)多年的笔者,虽不敢说对保险业的各种情况都熟悉,但至少对大部分情况还是能说道说道的。今天,就跟大家分享个拒赔案例吧,方便大家对理赔有更清晰的认知。​​

1、拒赔经过

近日有朋友分享和咨询了一个案例,其亲属与2017年购买了一份重疾险,并于今年6月突发“颈内动脉狭窄脑梗死”,后于8月份向保险公司申请理赔,结果保险公司出具拒赔结论(如下图所示)。为此,该朋友咨询这种情况是否合理。​​

当然,在刚听到过程描述且尚未看出院小结详情时,笔者就已经有初步结论了:很合理。为啥呢?因为时间点不对,心脑血管疾病的保险医学定义中,通常都有一个时间限定——180天后。发病两个月后就直接申请理赔,能成功理赔那才奇怪了。

当然,“颈内动脉狭窄脑梗死”与之关联的重大疾病病种是“脑中风后遗症”,首先来看看脑中风后遗症的疾病定义(如下图所示)。可以清晰看到180天的限制,因此此次理赔确实不满足理赔条件。​​

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在进一步查看出院小结后,笔者更是认为保险公司拒赔没有任何问题。原因在于,该次患病莫说是重症,就连轻症的理赔条件都没达到。来,分别看下出院小结描述和轻微脑中风的定义:​​​

从出院小结中可以清晰看到,患者肌张力5级。所谓5级,就是正常人的肌张力水平。所以,对于这次住院,确实连轻症的赔付标准都没达到,也难怪保险公司毫不犹豫地出具了拒赔结论。

2、保险理赔真的很难?

看了上述拒赔经过,想必大家对保险公司出具拒赔结论应该是没什么异议的。不过,大多数人此刻心中不免冒出了一个想法:保险理赔真难!!!

事实真是如此吗?对此,笔者并不敢苟同。

需要说明的是,患者所投保的产品是重大疾病保险。顾名思义,主要是针对重大疾病提供保障的。“重大”一词就限定了疾病的属性,如果没达到“重大”的标准,确实难以赔付。笔者相信,患者在投保时应该已经知晓此类产品的定位。

事实上,这并不代表理赔难,而只能代表重大疾病保险的理赔存在一定的门槛。

上述住院过程其实也并非不能赔,只是不能用重疾险来赔而已。如果是患者投保了医疗险,那么保险公司照样会赔付。因为,医疗险通常不限制疾病种类或者严重程度。当然,部分疾病是医疗险除外责任的,其中原因是此类疾病不属于可保风险。

也就是说,上述拒赔情形属于典型的由险种运用错位所导致。

3、不幸中的万幸

尽管这次理赔申请直接被拒赔,不过笔者觉得该患者属于“不幸中的万幸”,原因在于:

1、所患疾病不算严重,不会对生活产生严重影响。

2、在风险来临之前已经进行了投保。

细心的朋友应该从上面的出院小结中发现了端倪,该患者目前患有高血压二级(其实还有糖尿病)。要知道,三高人群通常是保险公司大部分保险产品的拒保对象,直接丧失投保资格。也就说,在当前情形下,该患者应该感到庆幸:庆幸自己在丧失投保资格之前已经获得了保险保障。

至于三高对重大疾病的关联情况,笔者就不做展开了,至少这次住院正是由血压高所引起的。最后,由衷祝愿患者早点康复!!!​

保险理赔太难了?还是非常简单?


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