医保报销是怎么报销的医保报销范围及流程

​最近,莉莉发现了一个重大的问题。竟然还有那么多人没有交社保!

很多人知道去看病时用医保可以报销,但是它能报多少很多人不清楚,甚至以为只要买了医保看病自己就不用花钱了。

今天莉莉就带你了解医保,让你5分钟搞清楚医保!

1、为什么参加医保

每个人都知道医保重要,但是你知道医保重要在哪里吗?

首先,莉莉认为每一个人都应该参加医保 ,基本医疗保险的原则是互助共济 ,健康的人帮助生病的人,大家每人都拿出一小部分钱放到一起,汇成一个大的基金池,给有需要的人用,也就是“我为人人,人人为我。

同时对比商业保险,医保具有

五大优势:

1. 可带病投保

即便你目前生病了,再交医保,医保也可以报销。而自负盈亏的商业保险公司可是不敢轻易接受带病体投保的。

2. 保证续保

医保是保证续保的,无论你是否生病,生了什么病,第二年都可以保。

3. 长期有效

职工医疗保险缴费满一定年限,在退休之后还可以终身继续享受医疗报销福利(各地要求的缴费年限不同)。

4.可报销既往症

商业医疗保险里的免赔事项里,往往有一条“既往症不赔”。也就是说,你在参保之前所患的疾病,参保后去治疗,保险公司是不予赔付的。但是医保就没有这个规定,医保对于参保后产生的医疗费,无论是不是因既往症产生的,都可以按政策进行报销。

5、缴满一定年限,可以长期有效

职工医保缴满一定年限后,退休后就长期有效,不用再缴费。重庆规定男累计缴满 30 年,女累计缴满 25 年,退休后就能享受退休职工医保福利 ,不用再缴费啦。

因此,医保作为社会福利,是我们就医时最基本的保障,是每个人都应该拥有 的保险。

2、医保报销哪些费用?

医保就是为我们报销医疗费的,但不是报销所有的医疗费 。要想使用医保,首先得满足两大条件

一是费用在医保目录内 ;

二是在定点医疗机构治疗

一、医保目录

医保有三大目录,包含「药品 」、「诊疗项目 」、「服务设施 」,只有在医保目录内的费用,才能用医保进行报销。具体的报销标准如下:

我们可以看到:

1、药品费:甲类可以 100% 报销;乙类各地政策略有差异,重庆是报销 90% ;

2、诊疗项目和服务设施一般是定额报销,超过定额的部分自己承担,每个省市都有自己定额标准;

3、对于医保目录外的费用,属于自费,医保是不予报销的。

因各省市医疗条件、经济条件不同,医保目录是有差异的。要想知道某一种药品是否在当地的医保目录内,打开“微信”—“我”—“支付”—“城市服务”—“医保”—“医保药品目录查询” ,就可以进行查询。

二、在定点医疗机构治疗

只有在定点医疗机构产生的医疗费用 才可以用医保报销。所以我们就诊的时候,一定要去定点医疗机构。不过现在国内正规医疗机构大多数都是医保定点机构。不放心的话,也可以在微信上查询一下。

打开“微信”—“我”—“卡包”—“医保电子凭证”—“可用医疗机构” ,就可以进行查询。

3、有医保,就够了吗?

医保具有 带病投保、报销既往症、保证续保、保费稳定、长期有效 这五大优势,而且报销比例看起来还可以,所以有不少人会觉得:有医保就够了。

那只要生病就能报吗?当然不是!医保报销是有一些限制的。比如起付线、报销比例、医保目录、封顶线等等。所以只能报销一部分医疗费用。

一、医保报销有限制

医保的定位是基础医疗保障 ,对于报销范围、比例等等都有严格限制

我们可以通过这张经典的V字图直观的看到医保报销的不足

• 仅报销医保目录内的费用

上文我们就提到了医保有三大目录,只有目录内的费用才可以按比例报销,目录外的一些特效药、创新药、高科技材料、特需病房等都属于自费,都是不能报销的。

• 低于起付线、高于封顶线的费用是不报的

医保是有起付线和封顶线的,比如上文我们提到的,居民医保一档基本医疗年度封顶线仅为 8 万元,大病仅为 20 万。对于一些高昂医疗费,医保的额度也是杯水车薪。

• 报销比例有限制

医保是没有办法做到 100% 报销的,比如上文我们提到的,居民医保一档在三甲医院的报销比例仅为 40% 。

很遗憾,很多的进口药、特效药、癌症的靶向药、新型医疗设备和服务项目都不在医保目录内,也就不能报销。这也就是我不是药神电影讲述的背景。

社保是保而不是包,平时小病住院,它可以覆盖70%-80%的费用,但如果真遇到大病,社保就真的捉襟见肘了。所以这也就是为什么很多人有医保,生了大病却药水滴筹的原因。

二、 异地就医不方便

医保还没有实行全国联网,对就医地点有限制 ,医保只能在参保地使用。如果需要在异地就医,就要办理异地就医备案手续。对于没办理备案手续的,后续起付线会提高,报销比例也会有所下降。

三、无法涵盖非医疗损失

一场大病,除了会花费巨额的医疗费用,常常还带来很多想象不到的其他损失 。比如,治疗期间无法工作,收入大不如前 ,但日常开支房贷车贷 、孩子的教育金 、老人的赡养费 却是一刻都不会停。并且,如果需要去外地更好的医院治疗,交通费、住宿费又是一笔开支;如果需要请护工,又是一笔开支……

4、负责任的保险搭配

因此,在拥有医保的同时,对家庭更负责任的做法是搭配一份重疾险医疗险 ,让我们的保障更加全面。

➭ 重疾险

一次性给付,买多少赔多少,自由支配,可以用来看病,也可以用来维持家庭开支。

➭ 0免赔医疗险

可以报销医保内的自付费用、自费药、进口药、进口器材等,报销比例 100% ,医保报完之后,剩下的几乎都可以用0免赔医疗险来报销。

➭ 百万医疗险

也可以报销医保内的自付费用、自费药、进口药,对于某些进口器材是不能报销的;报销比例也是 100% ,但是有 1 万的免赔额,超过 1 万的部分才能通过百万医疗险进行报销。

5、莉莉说

医保作为一项社会福利,医保以其“缴费低覆盖广 ”的特点保障着我国十几亿人民,是最基础的医疗保障,也是我们人人都必需的保障。

但是,医保也不是万能的。医保有它的优势,也有它的不足。

希望我们每个人都可以认识医保,了解医保,用好医保。

医保报销是怎么报销的医保报销范围及流程


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